Veelgestelde vragen

Hieronder vindt u veelgestelde vragen over de inhoud van de NTS. U kunt de lijst beperken door te klikken op ‘basisprincipes’ of ‘ingangsklachten en triagecriteria’.

Hoe werkt de pijnscore in NTS? Mag de triagist deze pijnscore bijstellen?

Voor een goede triage in de NTS is het de bedoeling dat de triagist de ernst van de pijn beoordeelt, omdat de pijn van invloed is op de urgentie. De beoordeling van de pijnscore door de triagist kan in sommige gevallen afwijken van de pijnscore van de patiënt. De triagist zal dan de pijnscore naar boven of beneden bij moeten stellen.

Voor de urgentie tellen drie antwoordcategorieën:

  • een pijnscore van 4 of minder is ‘geen/nauwelijks pijn’en telt niet mee voor de urgentie
  • een pijnscore van 5 t/m 7 is ‘ja/matig’ en verhoogt de urgentie
  • een pijnscore van 8 of meer is ‘hevig’, zoals bij een koliek: dat leidt doorgaans tot urgentie U2.

De triagist kan drie hulpmiddelen gebruiken om tot een goede beoordeling van de pijn te komen.

  1. Een cijfer: de triagist vraagt patiënten om de mate van pijn aan te geven op een schaal van 0-10. De ‘0’ staat voor ‘geen pijn’ en de ‘10’ voor de ‘ergste pijn ooit’.
  2. Een beschrijving: de patiënt wordt gevraagd de bewoording te kiezen die de pijn het beste beschrijft. Een beschrijving van pijn is soms beter te beoordelen dan een cijfer (zeker bij bijvoorbeeld bejaarden), maar is weer niet te gebruiken bij taalbarrières.
  3. Het gedrag: naarmate de pijn toeneemt, zal het gedrag van de patiënt meer en meer door de pijn worden beïnvloed. Lichte pijn is ongemakkelijk, maar heeft geen invloed op de dagelijkse activiteiten, terwijl een koliekaanval zo hevig kan zijn dat gedrag en het gevoel van de patiënt volledig door de pijn worden overheerst. Ondraaglijke pijn is aan de telefoon te horen: communicatie is nauwelijks mogelijk.
    De pijngedragschaal beoordeelt de invloed van de pijn op de activiteiten van een patiënt. Door gerichte vragen te stellen over de invloed van pijn op dagelijkse activiteiten – zoals eten/drinken, slapen, sporten, spelen, naar school gaan en werken – kan de triagist een goed beeld krijgen van de ernst van de pijn. Vooral bij kinderen kan het beoordelen van het actuele gedrag veel informatie geven over de mate van pijn. Het kind dat zijn spel voortzet, heeft naar alle waarschijnlijkheid niet de hele erge pijn die de ouders opgeven.

De triagist kan zijn beoordeling van het gedrag het beste combineren met de pijnscore van de patiënt en de een beschrijving van de pijn. De beoordeling van de pijn door de triagist kan dus lager of hoger uitkomen dan de pijnscore die de patiënt geeft.

Kunnen triagisten invloed uitoefenen op de NTS?

Ja. Voor input van de gebruikers, de triagisten dus, heeft de NTS een triagistengroep opgericht. Deze geeft de redactieraad gevraagd en ongevraagd advies. Iedere zorgaanbieder die met een NTS-applicatie werkt, wordt gevraagd om maximaal één deelnemer aan de triagistengroep. De triagistengroep komt tweemaal per jaar bijeen. Zowel de deelnemers als redactieraad kunnen onderwerpen inbrengen. Doel is het bespreken van wensen en feedback over de inhoud van richtlijnen, zoals ingangsklachten, triagecriteria, adviezen, vervolgfuncties en urgenties. Onder de agendapunten vallen ook wensen van gebruikers, het terugkoppelen van fouten en het informeren over aanpassingen, wijzigingen en updates. De triagistengroep is ook de plek om ervaren problemen van NTS-gebruikers of de redactieraad te bespreken.

De leden van de triagistengroep vormen een intermediair tussen redactieraad en de gebruikers in hun HAP, meldkamer of SEH.

Een lid van de NTS-redactieraad zit de bijeenkomst, de NTS officemanager is ambtelijk secretaris, stelt de agenda op, maakt verslag en onderhoudt de contacten met de deelnemers. De triagistengroep komt tweemaal per jaar bijeen: in mei en november.

Onder welke voorwaarden worden ingangsklachten en triagecriteria toegevoegd?

Ingangsklachten
Om NTS overzichtelijk te houden proberen we het aantal ingangsklachten beperkt te houden. Een aparte ingangsklacht wordt alleen toegevoegd wanneer er een verschil is in triagecriteria en urgenties met bestaande ingangsklachten. Zo blijken bij een ingangsklacht voor maagklachten de triagecriteria vrijwel hetzelfde als bij buikpijn. Daarom valt dit onder dezelfde ingangsklacht. Idem voor huidklachten van een kind en een volwassene.

Triagecriterium
Ook voor het wel of niet opnemen van een triagecriterium wordt gelet op de toegevoegde waarde van veiligheid, doelmatigheid en overzicht:

  • veiligheid: wat wordt zonder dit triagecriterium gemist?  hoe erg is dat? zijn er andere triagecriteria die dit ondervangen?
  • doelmatigheid: wat betekent het opnemen van dit triagecriterium aan verlies van efficiency? hoe veel onnodige contacten komen erbij?
  • overzicht: een overdaad aan triagecriteria vermindert het overzicht en dus een goed gebruik; acht tot tien triagecriteria per ingangsklacht lijkt het maximum.

Context
De redactieraad maakt voortdurend een afweging tussen veiligheid en doelmatigheid. Immers: triage is risicomanagement. Honderd procent veiligheid is bij voorbaat uitgesloten. Goede triage houdt in dat er bewust een risico wordt genomen, zij het met een zo groot mogelijke mate van veiligheid. NTS is hierbij een hulpmiddel maar het blijft belangrijk om bij de beoordeling van een individuele patiënt ook de contextuele factoren te laten mee te wegen.

Is de NTS 100% veilig? Kan een ernstige diagnose worden gemist?

Bij het verbeteren van de NTS maakt de redactieraad voortdurend een afweging tussen veiligheid en doelmatigheid. Immers: triage is risicomanagement. Honderd procent veiligheid is bij voorbaat uitgesloten. Veiligheid en doelmatigheid staan op gespannen voet met elkaar: het vergroten van de veiligheid heeft een verlaging van de doelmatigheid tot gevolg, en vice versa. Goede triage houdt in dat er bewust een risico wordt genomen, zij het met een zo groot mogelijke mate van veiligheid.

Het is belangrijk om NTS te gebruiken als richtlijn, maar ook de persoonlijke context van de patiënt te laten meewegen om tot een zo goed mogelijke beoordeling te komen.

Waarom hebben fysieke en telefonische triage soms verschillende uitkomsten?

Er kunnen meer redenen zijn waarom fysieke triage tot een andere urgentie of vervolgactie leidt dan telefonische triage. Met name de contextuele factoren verschillen bij telefonische en fysieke triage.

Een zieke patiënt in de wachtkamer is wezenlijk anders te beoordelen dan een zieke patiënt aan de telefoon. Wat betreft de triage betekent dit dat een telefonische beoordeling van de urgentie veel meer onzekerheid kent dan een face-to-face-beoordeling. Dit heeft consequenties voor:

  • de veiligheid en doelmatigheid: telefonische triage kent een kleinere zekerheid  bij een beslissing om af te wachten
  • voor de vervolgactie: de grotere ‘ruis‘ in telefonische triage maakt het vaker nodig om eerst de huisarts de patiënt laten te beoordelen in plaats van direct te kunnen vaststellen dat het doelmatiger is dat iemand gelijk naar de SEH gaat.

Tenslotte lijkt de a priori kans dat een zelfverwijzer ernstig ziek is groter dan bij een beller.

Waarom is de tijdsduur van een bepaalde klacht vaak niet opgenomen in de triage?

Doorgaans is de tijdsduur van een klacht niet apart opgenomen als triagecriterium. Het is aan de triagist om de tijdsduur in de context te laten meewegen bij het bepalen van de urgentie. Wanneer de tijdsduur binnen een klacht altijd relevant is dan is de tijdsduur als triagecriterium opgenomen, bijvoorbeeld bij ingangsklacht ‘pijn thorax’.

Waarom zijn er geen triagecriteria voor ‘roken’ en ‘verhoogd cholesterol’?

Voor ingangsklacht ‘pijn thorax’ geldt dat deze risicofactoren geen effect hebben op de urgentie. Het gaat om het toestandsbeeld. In de spreekkamer gelden uiteraard andere richtlijnen voor aanvullend onderzoek of doorverwijzen. De afwezigheid van risicofactoren maakt de kans op een infarct wel kleiner, maar sluit het niet uit. Daarom hebben ze geen invloed op de uitkomst van de triage.

Is het mogelijk om een triageschema voor Ebola op te nemen in het NTS?

De redactieraad is van mening dat de huidige simpele instructie volstaat en een tussentijdse aanpassing van de applicatie niet gewenst is. In de NTS wordt bij koorts al standaard gevraagd naar een verblijf in de (sub)tropen. Alle meldkamers, HAP’ en SEH’s instructies hebben hoe te handelen.

Waarom maakt NTS geen verschil tussen onderbuik- en bovenbuikklachten?

Er zijn twee redenen:

  1. Er zijn nauwelijks verschillen in triagecriteria tussen pijn boven- en onder in de buik, dus ontbreekt een dringende reden voor twee verschillende ingangsklachten.
  2. Het is lastig om aandoeningen te bedenken die duidelijk alleen voorkomen in de onderbuik of bovenbuik. De belangrijkste reden om een nieuwe ingangsklacht te maken, is dat deze duidelijk anders is dan andere. De triage heeft als doel het bepalen van de urgentie en de vervolgactie, niet het maken van een verslag voor het EPD/HIS. En hoe minder ingangsklachten en triagecriteria, hoe meer overzicht en dus meer betrouwbaarheid en veiligheid.

Cardiale klachten presenteren zich ook regelmatig als maagpijn. Waarom heeft de NTS dan aparte ingangsklachten voor ‘pijn thorax’ en ‘buikpijn volwassene’?

Een acuut coronair syndroom (hartinfarct) kan voorkomen zonder pijn in de thorax. Dat maakt het extra moeilijk om dit in de triage te ‘vangen’. Volgens de experts is het triagecriterium ‘vegetatieve verschijnselen’ dan het allerbelangrijkste. Immers bij een infarct van serieuze omvang, dus niet bij een klein infarct, zal de circulatie shockverschijnselen veroorzaken.

Is een verdenking van kindermishandeling een triagecriteria in NTS?

Nee, Kindermishandeling is een hot item en er wordt veel aandacht aan besteed in de vorm van scholing, aangeboden aan huisartsen en triagisten. De NTS Redactieraad heeft meermalen gesproken over de plek van kindermishandeling in de triage. Wij vinden dat een verdenking van kindermishandeling grotendeels door de context wordt bepaald en niet door de symptomatologie. De NTS is gebaseerd op de symptomen en op geleide van contextuele factoren kan de triagist de urgentie of vervolgactie veranderen. Een tweede argument om kindermishandeling niet in de triage op te nemen, is dat deze afweging thuishoort in de spreekkamer, tijdens het consult door de arts. Dus niet in de triage. Daarom kom je geen triagecriteria voor verdenking van kindermishandeling in de NTS tegen.

Echter, dit betekent niet dat hier geen aandacht voor moet zijn. Ons advies is dat in het specifieke geval dat de triagist tijdens de triage een verdenking heeft, niet de urgentie U5 af te geven maar de urgentie op te hogen en/of eerst te overleggen met de fiatterende dienstdoende (regie)arts.

Hoe open ik een advies?

NTS kent twee soorten adviezen, zelfzorg adviezen en overbruggingsadviezen.

  • Zelfzorg adviezen verschijnen bij U5. Als bij urgentie U3 de triagist besluit een zelfzorgadvies te geven en naar de eigen huisarts te verwijzen, overruled hij feitelijk de urgentie naar U5. Na het aanpassen naar U5 verschijnen de U5-adviezen. (Als het advies nog steeds ten onrechte ontbreekt, meld dit dan aan de redactieraad)
  • Overbruggingsadviezen: overbruggingsadviezen zijn de adviezen voor de periode tussen contact met de triagist en het de hulpverlening. Deze adviezen kunt u tijdens de triage selecteren.

Waarom wordt soms de vervolgactie ‘Ambulance’ gegeven, terwijl een patiënt prima met eigen vervoer naar de SEH kan?

NTS geeft een advies voor de juiste vervolgactie op basis van drie factoren: ingangsklacht, urgentie en type triage. Bijvoorbeeld, is de uitkomst na telefonische triage “U2 trauma extremiteit” dan is het advies “ambu” omdat in de meeste gevallen het zal gaan om een fractuur waarvoor vervoer nodig is. Het zal echter geregeld voorkomen dat de triagist de vervolgactie aanpast op basis van specifieke informatie zoals bij verdenking pols#. Dan kan patiënt met eigen vervoer naar de SEH.

NTS geeft dus advies vervolgactie op basis van urgentie, niet per triagecriterium. De vervolgactie is dus veel minder dwingend is dan de urgentie en kan daardoor dus eenvoudiger worden aangepast.

Moet op de HAP de ABCD-check op de altijd worden uitgevraagd, ook bij laag complexe klachten?

Wanneer iemand belt met een concrete, laagcomplexe vraag kan worden volstaan te vragen of er buiten deze klachten nog andere klachten zijn. Bij twijfel over ABCD of als er ABCD signalen (ziek, benauwd etc.) zijn, moeten de ABCD criteria uiteraard wel allemaal worden nagelopen.

Waarom komt een HET bij een trauma extremiteit niet op een U1 uit in NTS?

De trauma extremiteiten is de enige trauma ingangsklacht waarbij het criterium HET niet direct leidt tot een U1 bij een abcd stabiele patiënt. Hier is bewust voor gekozen omdat de kans op een levensbedreigende situatie bij iemand die (let wel!) alleen maar extremiteitenletsel heeft zeer klein is. Een U1 bij  zou een overtriage betekenen in de meeste gevallen. Echter, bij bijvoorbeeld (verdenking) femur fractuur is dit wellicht anders en is het dan ook zeer wenselijk om handmatig de urgentie te verhogen naar U1. Dit behoort tot de competentie van de triagist. Zodra er sprake is van mogelijk ander letsel naast de extremiteiten zal er een andere ingangsklacht gekozen moeten worden en zal er bij een HET al snel een U1 volgen.

Welke responstijden horen bij de verschillende urgentiecategorieën?

NTS heeft geen exacte responstijden gedefinieerd, omdat hierover bij de zorgaanbieders verschillende afspraken worden gemaakt en bovendien de wetenschappelijke evidence voor de beste responstijden ontbreekt. Het is daarom aan de zorgaanbieder om streeftijd te hanteren en vast te stellen. Klik op onderstaande plaatje om de urgentiecategorieën in NTS te bekijken.

urgentiecategorie

 

Welke ingangsklacht is passend bij een kind wat op zijn voorhoofd is gevallen (trauma aangezicht of schedel)?

Het is moeilijk hierop een eenduidig antwoord te geven. Iedere situatie en toestand vraagt om logisch nadenken en goed interpreteren van de criteria. Volgens de richtlijnen is de behaarde hoofdhuid ‘schedel’.

Echter, wanneer een kind op het voorhoofd is gevallen kun je aan de hand van de ‘neurologie richtlijnen voor presentatie/ beoordeling door een arts’ goed beargumenteren dat je in sommige gevallen kiest voor trauma schedel i.p.v. trauma aangezicht. In trauma schedel worden extra vragen gesteld over neurologische uitval en insult. Het toestandsbeeld en traumamechanisme ( kinderen vallen door hun zwaartepunt altijd op hun hoofd)  kun je ook meenemen in je beoordeling.

Wanneer een kind tegen een deur is opgelopen en dan een bult voorhoofd kun je wel voor trauma aangezicht kiezen.

Waarom staan vergetatieve verschijnselen niet (meer) in de ABCD-check?

Bij het beoordelen van vegetatieve verschijnselen in de ABCD check was het lastig voor triagisten om een onderscheid te maken tussen vegetatieve verschijnselen door een circulatoire oorzaak (hoog urgent) versus zenuwstelsel (niet-urgentie verhogend) als begeleiding van bijvoorbeeld pijn etc. 

Daarom kan het beoordelen van vegetatieve verschijnselen beter gebeuren in een latere fase van de triage in de context van de klacht. Bijvoorbeeld in combinatie met POB of buikpijn werken vegetatieve verschijnselen urgentie verhogend (circulatoire shockverschijnselen) en bij bijvoorbeeld braken niet omdat dit wijst op een neurogene oorzaak.  Dit is de reden dat de beoordeling van vegetatieve verschijnselen uit de ABCD check is gehaald en als triagecriterium aan verschillende ingangsklachten is toegevoegd.

 

 

Waarom kun niet niet ‘onbekend’ invullen bij het triagecriterium koorts?

Het is belangrijk dat een triagist een keuze maakt of ‘koorts’ moet worden meegewogen in het bepalen van de urgentie of niet.  Daarom kan er niet ‘onbekend’ worden ingevuld.

Soms is dit lastig omdat de patiënt niet weet of hij/zij koorts heeft. De triagist zal dan de context moeten betrekken bij zijn/haar beoordeling. Wanneer een patiënt zegt zich koortsig te voelen, dan kan de triagist dus voor kiezen om ‘ja’ in vullen, zelfs al is dit niet gemeten. Het is dus niet zo dat wanneer de koorts niet is gemeten, dit per definitie niet mag worden meegenomen. Veel patiënten kunnen van zichzelf wel inschatten of ze koorts hebben of niet. Kiest de triagist voor “Nee” of laat hij/zij de beoordeling met een toelichting open (dit kan in sommige applicaties) dan wordt dit criterium dus niet betrokken in de urgentiebepaling.  Het hangt dus van de context af wat de beste optie is.

De redactieraad realiseert zich dat dit in de praktijk best lastig is en is op dit moment aan het onderzoeken hoe de triagist hierbij nog beter kan worden ondersteund.

Kunnen de vitale parameters van MEWS worden opgenomen in NTS?

Vanuit de SEH ligt er de vraag bij NTS of het ook mogelijk is om de parameters van het Modified Early Warning System, kortweg MEWS, op te nemen bij de fysieke triage in NTS. NTS gaat onderzoeken of dit mogelijk èn wenselijk is.

MEWS is een in Australië ontwikkeld systeem. De vitale functies van een patiënt worden objectief gemeten, waarbij aan de verkregen waarden een cijfer wordt verbonden. Het totaal van de cijfers vormt een getal en aan dat getal zijn vervolgacties gekoppeld. Hoe hoger het getal, hoe slechter de vitale functies en dus hoe hoger de urgentie.

Om te bepalen of het wenselijk is deze parameters op te nemen in NTS, organiseert NTS in september een expertmeeting. Tijdens deze bijeenkomst zal gediscussieerd worden over de wenselijkheid van deze aanpassing, maar ook de mogelijke implementatie hiervan. NTS moet immers ook goed te gebruiken blijven voor de fysieke triage op de HAP.

Als de experts positief adviseren zullen deze aanpassingen worden uitgewerkt en bij akkoord van de redactieraad worden meegenomen in versie 7.

Een patiënt belt met meerdere klachten. Welke ingangklacht kies ik?

Triage gaat om urgentie-denken. Betrek in je triage altijd als eerste de ingangsklacht die kan wijzen op ernstige problemen. Bekijk bij twijfel meerdere ingangsklachten.  Bijvoorbeeld: een moeder belt over een kind van 10 weken dat koorts heeft en flink hoest. Kijk dan eerst bij “koorts kind” (en eventueel bij “ziek kind”) en pas daarna bij de ingangsklacht “hoesten”. Koorts bij een kind onder de 3 maanden is namelijk vele malen ernstiger dan hoesten.